1. 개요

2. 동의어

3. 정의

전신적으로 발생하는 자가 면역질환으로서 여러 곳의 관절을 침범하여 관절염을 유발합니다. 류마티스양 관절염에 대하여는 다른 부분을 참고하시기 바랍니다. 이 부분에서는 족부에 나타나는 류마티스양 관절염에 대한 것 만을 기술하였습니다.

4. 증상

류마티스양 관절염은 처음에 손을 주로 침범하며 그 후에도 손이 항상 문제가 되는 것으로 알고 있으나, 발을 침범하는 경우도 손 만큼 흔합니다. 대부분의 환자에서 류마티스양 관절염으로 진단 받은 후 적어도 한 번은 발에 증세가 나타나게 됩니다. 무지 외반증과 작은 중족 족지 관절의 아탈구 또는 탈구와 갈퀴 족지가 있으면서 족저부에 중족골두가 돌출되어 굳은 살과 통증이 발생합니다.

5. 원인,병태 생리

활막염이 있으면서 활막에서 단백질과 콜라겐을 분해하는 효소가 분비되어 관절 연골을 파괴하고 뼈와 인대의 이행 부위가 파괴됩니다. 엄지 발가락의 중족 족지 관절이 팽창되며 관절의 안정성이 상실되어 족무지 외반증이 발생합니다. 엄지 발가락 이외의 작은 족지에서도 관절낭이 팽창되어 인대를 약화시키며 족지가 중족 족지 관절에서 탈구됩니다. 또한 중족 족지 관절의 과신전(hyperextension)에 의하여 전족부의 지방 패드가 ( 발 앞쪽 부분의 쿳션 역할을 하는 지방 조직) 제 위치에서 발가락 쪽으로 전위되어 중족골두 아래에 쿠션 역할을 하지 못하게 되며, 중족 족지 관절의 아탈구 또는 탈구에 의하여 중족골두가 바닥쪽으로 돌출되므로 중족골두 아래에 굳은 살이 생기고 이로 인한 궤양이 발생하기도 합니다. 또한 발가락 관절의 배부에 피부 못(corn)이 생겨서 통증이 있을 수 있으며, 족지 끝의 발톱 아래에도 바닥과 닿아서 피부 못이 발생합니다. 대개는 발가락의 변형이 중족 족지 관절의 변형에 동반되어 나타나는 데 건선 관절증과 같은 혈청 음성 척추 관절염에서는 족지의 변형만 나타나기도 합니다. 류마티스양 관절염에서 나타나는 혈관 염증에 의하여 발톱 주위에 출혈이 나타나기도 하며 창상 치유가 지연 되고 피부가 괴사될 수도 있습니다. 신경에 분포하는 혈관에도 이상이 발생하여 신경의 이상이 발생할 수 있으며 류마치스성 신경증은 말초 감각 신경증, 감각 및 운동 신경증, 포착증후군 등으로 다양하게 나타날 수 있습니다.

6. 진단

맨발로 서고 걷는 모양을 관찰하는데, 전족부의 변형이 심하면 족지 이륙(toe-off)이 잘 되지 않으므로 통증성 보행을 하여 절룩거리게 됩니다. 초기에는 전족부 연부 조직의 부종, 발가락들이 벌어짐 ( spreading of the toes)이 나타나며, 작은 발가락의 중족 족지 관절이 침범됩니다. 족무지 외반도 중요 소견이지만 , 이런 환자에서는 꽉 조이는 보통 신을 신지 않으며 , 환자가 별로 많이 걸어 다니지 않으므로 큰 건막류( 엄지 발가락 뿌리 부분이 돌출됨)은 흔하지 않습니다. 활동이 적으며, 스테로이드를 사용하여 피부가 얇고 연약합니다. 중족부나 후족부가 침범되면 관절의 부종 및 대개 편평 외반족(평발)의 소견을 보입니다. 하퇴부의 전외측, 발의 배부 외측에 류마티스 혈관염에 의한 반점이 나타나며, 약간 돌출되어 있으며 압력을 가하여도 창백하게 되지 않으며, 중앙에 조그만 괴사를 보일 수도 있습니다. 중족부의 관절들도 침범될 수가 있으나 수술이 필요할 정도로 심한 경우는 거의 없습니다. 그러나 내측의 세로 궁(longitudinal arch)이 주저 앉아서 보행 장애가 있고 족저부 궤양과 통증의 원인이 될 때는 수술 적응이 됩니다. 후족부에서는 거골하 관절이나 거주상 관절이 침범되어 외반 변형을 일으키며, 2차적으로 인대들도 이완되어 세로 궁이 주저 앉습니다. 이러한 후족부와 전족부의 편평 외반족 변형은 후경골건의 만성적인 건초염에 의한, 후경골건의 기능 장애가 주 원인일 수도 있습니다. 후경골건의 기능 장애가 주원인이고 고정된 변형이 없는 경우에는 후경골건의 활막 절제술(synovectomy)을 시도해 볼 수가 있으나, 대부분은 관절 자체의 변형이 있고 관절염에 의하여 관절 연골이 파괴되므로 관절 고정술을 하게 됩니다. 방사선 사진상 가장 초기의 소견은 연부 조직의 부종과 관절 주위의 골조송증입니다. 제5 중족 족지 관절이 가장 먼저 침범되는 경우가 많으며, 급속히 그리고 대칭적으로 나머지 중족 족지 관절이 침범됩니다. 병변이 진행하면서 연골이 파괴되어 관절 간격이 좁아집니다. 중족 족지 관절에서 족지가 외측으로 편향되며 점차 아탈구 및 탈구로 이행합니다.

7. 경과,예후

8. 합병증

9. 치료

류마티스양 관절염의 치료는 약물 치료가 가장 중요하며 수술적인 방법으로 모든 것을 해결할 수 없으며 , 수술이 성공적이라고 하여도 근본적인 원인이 되는 류마티스양 관절염이 진행하므로 수 년 경과후에는 변형이 재발할 수가 있다는 것이 일반적으로 발생하는 변형과의 가장 근본적인 차이점입니다. 보존적 치료 통증을 완화하고, 변형의 진행을 지연 시키며, 현재 있는 변형에 적응(accomodation)하는 것이 목적입니다. 급성기에는 안정이 가장 중요합니다. 변형이 심하지 않은 경우에는 심층화 (extra-depth shoe)와 족지 공간(toe box)이 높고, 넓은 신을 신고 잘 조형된 삽입물을 하여 증세에 잘 적응하여 지낼 수 있습니다. 중족골 패드와 심층화 내에 내측 세로 궁 지지대를 하며, 발의 전장에 걸쳐 연장 허리쇠(extended shank)를 하면 족지 이륙(toe off)때의 통증과 중족골 통증을 방지하며, 족지를 배부로 탈구시키려는 힘이 덜 작용하게 됩니다. 또한 신의 외부에 중족골 지지대(metatarsal bar)나 굽은 바닥(rocker sole)을 하여 중족골 통증을 감소시키기도 합니다. 발목 관절 까지 침범된 경우에는 발목 관절의 운동을 제한 할 수 있는, T-띠(T-strap)와 두 개의 수직대(double upright)가 부착된 보조기를 하여 발목 관절의 운동을 제한합니다. 운동 범위를 늘리고 유지하기 위한 스트레칭과 근력을 유지하기 위한 운동 등도 필요합니다. 보존적인 치료 방법 중에 가장 중요한 것 중의 하나가 관절내 스테로이드 주사인데 급성 염증이 있는 경우에 사용하며 3개월 연속하여 한달에 한 번 이상은 주사하지 않는 것이 좋다고 합니다. 수술적 치료 정상적인 체중 부하가 가능하고, 안정성이 있는 발로 정상적인 신을 신을 수 있게 하는 것이 수술의 목적입니다. 그러나 이러한 수술이 류마티스양 관절염 자체를 치료하는 근치 요법이 아니고 고식적인 (palliative) 방법이라는 것을 이해하여야 합니다. 중족 족지 관절의 변형을 치료하는 방법은 저자마다 조금씩 차이가 있으나, 뼈를 절제하여 근위 지골과 중족골 사이가 헐렁하게 재배열을 하여 주는 것이 수술의 공통된 점인데, 제1 중족 족지 관절은 유합하는 방법이 선호되고 있습니다. 각각의 중족 족지 관절이 얼마나 침범되었는가에 관계없이 4개의 작은 중족 족지 관절에는 모두 같은 수술을 합니다. 드물지만 하나, 또는 두 개의 중족 족지 관절만 수술할 경우에는 추후에 나머지 중족 족지 관절에도 별도의 수술이 필요할 가능성이 높습니다. 발목 관절, 거골하 관절, 거주상 관절 등의 병변에 의하여 뒤꿈치 외반이 발생하고, 중족부의 종아치가 주저앉아 편평족 변형이 발생하는데, 보존적인 치료에 의하여 증세가 호전되지 않는 경우에는 대부분 침범된 관절의 관절 고정술이 적응이 된다. 슬관절이나 고관절의 심한 각 변형(angular deformity)이 있는 상태에서는 발 수술에 앞서서, 근위부의 수술을 먼저 하여 교정한 후에, 발의 변형을 정확히 판단하고 발에 대한 수술을 하는 것이 좋습니다.

10. 예방법

11. 이럴땐 의사에게

변형의 초기부터 의사의 진료를 받는 것이 중요합니다. 질환의 진행 자체를 방지할 수는 없으나, 필요한 치료를 적시에 시행하여 보행 기능을 유지하는 것이 중요합니다.

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